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摘要：66岁的女性患者因为间断性的胸闷、胸痛，一周前来就诊，以前心脏血管放入过支架，入院后做了造影提示左前降支重度狭窄再次进行了支架治疗，并且做了药物调整，患者病情好转出院。想要从根源上解决问题，首先必须注意自身的生活方式改变，长期服药治疗，定期复查。
【基本信息】女、66岁
【疾病类型】冠状动脉粥样硬化性心脏病
【就诊医院】武汉大学人民医院
【就诊时间】2021年3月
【治疗方案】手术治疗（支架治疗开通狭窄病变），药物治疗（沙库巴曲缬沙坦、盐酸乐卡地平、依洛尤单抗、琥珀酸美托洛尔、拜阿司匹林肠溶片、替格瑞洛、单硝酸异山梨酯等，瑞格列奈、阿卡波糖降糖，尿毒清颗粒改善肾功能）
【治疗周期】住院治疗7天，1月随访
【治疗效果】胸闷症状得到了有效的改善，狭窄闭塞心脏左前降支血管得到了开通，心室率控制、血糖改善、肾功能改善，各项指标均在好转
一、初次面诊
有一位66岁的女性患者张大娘，因为间断性胸闷、胸痛一周前来就诊。张大娘近1周来，活动后出现了间断性的胸闷、胸痛等症状，稍微活动后便觉得胸闷加重，这一周来没有发烧、咳嗽，没有喘气、心慌、头晕、头痛等不适，近两天张大娘在没有活动时，也感觉胸部闷得很厉害，张大娘有些担心，便来我院就诊。询问张大娘以前的身体状况，知道张大娘以前心脏血管放入过支架。张大娘以前有高血压病、糖尿病、肾功能不全、肾性贫血、高尿酸血症的病史，都有按规律服用相关对症治疗的药物。做体格检查，张大娘血压123/47mmHg，心率68次/分，当时认为是因为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，导致的心脏供血不足从而引起的胸闷症状。于是将刘大娘收住我们心内科进一步明确诊断和治疗。
二、治疗经过
入院后张大娘做了抽血检查，预估肾小球滤过率43.54％、肌酐141.00μmol/L，B型钠尿肽前体测定：1564pg/mL，心电图有ST-T段的改变，心脏超声发现心脏的主动脉有增宽，射血分数42%，左心房有轻微扩大，考虑高血压性改变和慢性心功能不全。张大娘在入院后的第3天做了介入手术治疗，术中造影提示左前降支近中段重度狭窄并且有钙化，于是在此段由远及近放入了三枚支架，并在近端支架内用高压球囊后扩，复查造影提示支架放置满意，血管无残余狭窄。介入手术持续了约1小时，帮助张大娘开通了冠状动脉左前降支最重的狭窄病变。张大娘入院后便使用了沙库巴曲缬沙坦治疗慢性心力衰竭，盐酸乐卡地平降压，依洛尤单抗皮下注射强化降血脂、稳定斑块、降低心血管事件风险，琥珀酸美托洛尔药物减慢心率，拜阿司匹林肠溶片和替格瑞洛抗血小板及单硝酸异山梨酯等冠心病长期治疗，还使用了瑞格列奈和阿卡波糖降糖，尿毒清颗粒改善肾功能等对症支持治疗，张大娘术后胸闷的症状就得到了有效的缓解，术后观察4天就出院回家了。
三、治疗效果
术后一个月复查血糖，空腹血糖6.1mmol/l，餐后血糖7.8mmol/l，预估肾小球滤过率53.54％、肌酐121.00μmol/L，B型钠尿肽前体测定：14pg/mL。张大娘的治疗效果比较明显，第一，张大娘胸闷、胸痛的症状得到了有效的改善；第二，张大娘狭窄闭塞心脏左前降支血管得到了开通，得以恢复心肌血供；第三，使用上正规的冠心病需要服用的抗血小板聚集、降血脂、稳定斑块预防心脏不良事件发生的药物；第四，使用控制心室率、降糖、改善肾功能等对症支持，延缓高血压、糖尿病、冠心病的进展，并且改善了预后。
四、注意事项
对于多年的冠心病患者来讲，微创介入手术置入支架治疗只是冠心病治疗的其中一个环节，它能解决狭窄的血管以恢复心脏的血压供应，缓解患者症状，减少死亡风险，但是它不能保证不会再次发生狭窄，很高兴患者经过手术治疗后病情得到了初步好转。所以想要从根源上解决问题，首先患者出院后必须注意自身的生活方式；其次，按时按规律的服用冠心病药物和治疗其他基础疾病的药物，例如治疗糖尿病、高脂血症等，因为这些疾病不仅损害相应的脏器，而且也是冠心病的高危因素，必须严格控制；最后，要记得定期的随访复查，因为疾病的情况会随时变化，所以要定期复查，以评估病情，调整药物，改善预后。
五、个人感悟
患者张大娘是一个典型的多年冠心病患者，既往心脏血管置入过支架，此次检查冠脉造影发现又有血管重度狭窄，做了微创的支架植入开通了血管，并且服用上抗血小板聚集、降血压、降血脂、稳定斑块的药物和治疗慢性心力衰竭、治疗其他基础疾病的药物，术后症状得到有效改善。因此，对于像张大娘这样的多年冠心病患者需要注意以下几点：
1、中高龄健康人群要做好常规体检，每年做一次全身体检，至少检查血压、血糖、血脂、体脂的水平，这些都是冠心病的高危因素，要及时预防控制；
2、冠心病是慢性疾病，需要做好慢性疾病的管理，首先一定要改善自己的生活方式，合理膳食、控制总热量、限制酒和含糖食物的摄入，预防措施应该尽早开始，再者参加一定的体力劳动和体育锻炼；
3、牢记按时按规律服用降压、调脂、抗血小板、改善心肌重构和改善预后的药物，介入微创手术治疗只是解决狭窄的血管，恢复血供的手段，不是解决根源问题的措施，改变生活方式、按时服药、定期复查才是最基本的方法。
