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摘要:腔隙性脑梗死是脑梗死最常见类型,动脉硬化、三高是其重要致病因素。得脑梗死后越早开通闭塞的血管,越能保留更多神经细胞,预后越好,而目前脑梗死最积极的治疗方式就是超早期溶栓治疗。本篇介绍一例搬重物时突发头晕、肢体发麻、乏力的患者,就诊后确诊为腔隙性脑梗死,通过超早期溶栓及药物治疗后,病情好转。
【基本信息】男、60岁
【疾病类型】腔隙性脑梗死
【就诊医院】鸡西市人民医院
【就诊时间】2022年04月
【治疗方案】药物治疗(注射用阿替普酶+依达拉奉注射液+阿司匹林肠溶片+丁苯酞氯化钠注射液+银杏叶提取物注射液+胰岛素注射液) +康复治疗
【治疗周期】住院治疗28天
【治疗效果】病情明显好转,右侧肢体活动不利基本恢复正常
一、 初次面诊
患者赵大爷因走路时,下肢明显有不利索表现来就诊。仔细询问发病过程,患者在上午10:00时正在搬货,突然感觉头晕,右侧肢体发麻、感觉乏力,走路好像踩不稳,当时以为是血糖不稳所导致的,血糖10mmol/L,自行吃了一片盐酸二甲双胍片后也没有改善,而且症状还有点加重。追问患者病史,患者既往有糖尿病的情况,但从来没规律吃过药物,偶尔吃盐酸二甲双胍片,平时还有抽烟、饮酒的习惯,在发病前几天基本上每天晚上都和朋友出去喝酒,而且最近起早贪黑工作,休息也不太好。随后给患者进行相应查体,发现患者右侧肢肌力为Ⅳ级,针刺觉减退,右侧病理征阳性,根据患者查体及病史、症状,可以定性为急性脑血管病。这时家属和患者特别紧张,庆幸的是发病后来医院的时间比较及时,若配合治疗、积极用药,能够有良好的预后。
二、 治疗经过
首先立即给患者开通绿色通道,进行头颅CT显示未见出血,因此可以诊断为腔隙性脑梗死。此时患者距离发病已经过去70分钟,对于腔隙性脑梗死来说,发病后最好的治疗方式是超早期静脉溶栓治疗,立即对患者进行溶栓评估,溶栓前患者血压为90/135mmHg,血糖为9.5mmol/L,没有出血性疾病、没有手术史,急检化验无凝血功能异常、无肝肾功能异常等,NIHSS(卒中量表)评分为6分,符合溶栓指征。立即和家属以及患者进行溶栓治疗沟通,并告知溶栓风险,患者和家属了解病情和治疗措施后,同意溶栓并签署同意书。在患者发病90分钟时,将溶栓药物注射用阿替普酶输入到患者体内。用药后患者症状改善明显,头晕缓解,右侧肢体力量有所恢复,NIHSS评分降到4分。其次,给予患者依达拉奉注射液静脉输注,以阻止脑水肿和脑梗死进展,并缓解所伴随的神经症状,同时清除自由基,从而抑制脑细胞、神经细胞的氧化损伤。
溶栓后给患者复查头颅CT,显示为左侧基底节脑梗死可能,并排除出血。在溶栓24小时后,患者复查头颅CT未见出血,立即启动抗血小板治疗,给予阿司匹林肠溶片、丁苯酞氯化钠注射液,减轻梗死区缺血半暗带及增加侧支循环建立,并给予患者改善脑循环的治疗,使用银杏叶提取物注射液静点。在患者发病3天后,查头颅核磁共振显示为右侧颞枕叶脑梗死(急性或亚急性期)。
在给患者进行相关危险因素检查时,糖化血红蛋白为7.5%,空腹血糖为9.0mmol/L,餐后两小时血糖为13mmol/L,因为已经出现了血管性疾病,所以在给予糖尿病健康宣教后,给予胰岛素注射液降糖治疗。查TCD显示脑动脉硬化频谱,头颈部血管彩超显示右侧大脑中动脉、两侧大脑后动脉硬化改变,右侧大脑中动脉局部狭窄,因此嘱患者改善生活习惯并且规律进行抗动脉硬化治疗。
三、 治疗效果
患者经过14天的系统治疗后,症状好转,将其转入康复病房进行康复治疗。右侧肢体活动不利症状基本恢复正常,NIHSS评分为0。空腹血糖可控制在4-5mmol/L,餐后2小时血糖可控制在6-8.0mmol/L。一共经过28天的住院治疗后,患者的症状明显改善,且病情稳定,准予出院。
四、 注意事项
很欣慰患者能得到及时的治疗,各项指标、症状都在逐渐好转,同时嘱患者有以下注意事项。
1、在得病急性期,由于动脉硬化斑块不稳定,随时有脱落而导致脑梗死再发或加重的风险,因此在急性期内嘱患者避免劳累、情绪激动、便秘等,减少活动,卧床休息,并适量多饮水来保证大脑血流灌注;
2、另外患者需要改善生活习惯,由于患者有长期吸烟史,而吸烟是导致动脉硬化发生发展的重要危险因素之一,所以嘱咐患者戒烟,同时要限酒以及低盐低脂饮食;
3、患者诊断为糖尿病,要按照糖尿病的健康饮食生活方式进行,在急性期后每天要适当进行体育运动,并嘱患者随身携带糖块,避免出现低血糖而导致心脑损害;
4、嘱患者出院后要规律服用抗血小板药物,并注意牙龈是否有出血、大便颜色是否有改变等,并定期复查肝肾功能。
五、个人感悟
腔隙性脑梗死是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉在长期高血压、糖尿病等基础上,血管壁发生病变,导致管腔闭塞形成小的梗死。尤其是具有不良生活方式如吸烟、饮酒,以及爱吃油腻的食物,嗜盐、嗜糖等也是导致发病的高危生活因素。而本病例患者在具有糖尿病基础上,还具有很多不良生活方式,在发病之前基本每天都去饭店吃饭喝酒,而且发病当天一上午都未饮水等,这些因素最终导致了脑梗死的发生。
在脑梗死发生后,就是一场争分夺秒的战争,迅速评估病情和患者身体状态,符合适应证后给予超早期或者介入治疗,将闭塞的血管及时再通,可挽救濒临死亡的脑细胞,是改善预后最重要的手段。如果在生活中突然发生持续性的头晕目眩、偏瘫、偏麻、偏盲、吞咽困难、饮水呛咳等身体不适时,要及时第一时间前往具有溶栓能力的医院进行及时治疗,最大限度地挽救脑细胞,从而改善预后。