县农村合作医疗实施管理办法

编辑: 教育类 2021-10-14 农村合作医疗   管理办法   实施

**县新型农村合作医疗实施管理办法(试行)
第一章  总则
第一条 为规范全县新型农村合作医疗工作,保证新型农村合作医疗顺利开展,根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步作好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》和《陕西省关于进一步加强新型农村合作医疗制度管理的原则指导意见》精神,制定本办法。
第二条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民以家庭为单位参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度,参加农村合作医疗的农户履行相应的缴费义务。
第三条 建立新型农村合作医疗制度的原则是:
1、 与县域经济社会发展水平和农民承受能力相适应的原则。
2、 政府引导支持、农民自愿参加的原则。
3、 农村合作医疗基金实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合及以县为单位统筹的原则。
4、 解决农民群众基本医疗服务,重点防止因病致贫、因病返贫的原则。
5、 农村合作医疗基金实行大病统筹基金与家庭医疗账户相结合的管理原则。
6、 以收定支、收支平衡、适度保障的原则。
第二章 参加对象及其权利和义务
第四条 除参加城镇职工基本医疗保险的居民外,凡户口在本县内的常住农业人口均可自愿参加农村合作医疗。
第五条 参加农村合作医疗者享有以下权利:
1、 享受规定的医药费用优惠和补偿。
2、 享受规定的医疗卫生保健服务。
3、 监督农村合作医疗基金的管理和使用。
4、 对新型农村合作医疗制度提出建议和意见。
5、 检举投拆定点医疗机构提供的医疗服务质量及干扰破坏新型农村合作医疗人和事。
第六条 参加农村合作医疗者必须履行以下义务:
1、 以家庭为单位按时按要求足额缴纳农村合作医疗个人承担的资金。
2、 遵守农村合作医疗的有关规章制度。
3、 积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作。
4、 监督合作医疗管理机构、经办机构和定点医疗机构及其工作人员的工作。
第三章 管理机构及职责
第七条 成立以县政府主要领导任主任,县委、政府分管领导任副主任,县委办、政府办、卫生、财政、民政、计划、计生、扶贫、广电、药品监督等部门负责人为成员的县农村合作医疗管理委员会,办公室设在卫生局,卫生局局长兼任办公室主任。其职责是:
1、 组织、领导、实施、监管、考核全县农村合作医疗工作;、长期规划、年度计划的制定和组织实施。
2、 制定和组织实施农村合作医疗方案、发展规划、年度计划和各项管理制度;
3、 管理农村合作医疗基金,审查年度农村合作医疗基金预、决算情况。
4、 监督检查相关部门和乡镇农村合作医疗政策、制度的执行情况并实施奖惩。
5、 筹集、使用、管理农村合作医疗基金,督促实施医疗服务质量监督工作。
县农村合作医疗管理委员会各成员单位职责及奖惩办法另文下发。
第八条 设立柞水县新型农村合作医疗管理办公室(同时挂"柞水县农村合作医疗经办中心"的牌子),作为县农村合作医疗管理委员会的常设机构,事业单位性质,经费全额预算,正科级建制,编制9人,隶属县卫生局管理。其职责是:
1、 执行合作医疗管理委员会的决议、决定,收集、报告、解决农村合作医疗运行中的问题;
2、 经办农村合作医疗的各项业务工作。
3、 负责全县农村合作医疗大病统筹基金的管理和使用。
4、 编制农村合作医疗基金的预、决算方案。
5、 检查、审核定点医疗机构的收费情况和服务质量。
6、 协调相应的配套服务,收集、分析、反馈合作医疗信息和统计资料。
第九条 各乡镇和行政村分别设立乡镇农村合作医疗领导小组和村级合作医疗工作小组并下设办公室,乡镇确定1名专职工作人员具体办公,业务上直属县新型农村合作医疗管理办公室管理。
办公室职责:
1、组织、宣传、协调农村合作医疗工作。
2、收缴、上解农民交纳的农村合作医疗基金。
3、监督本辖区医疗机构合作医疗制度执行情况和农民报销资金落实情况。
医疗卫生机构职责是:
1、 开展农村合作医疗政策的咨询、宣传工作。
2、 承担辖区农村合作医疗的业务工作。
3、 统计、反馈及报告农村合作医疗工作信息;
第十条 成立由县卫生局、县级医疗机构临床学术权威组成的县农村合作医疗技术委员会。其主要职责是:
1、 制定农村合作医疗各种医疗方案及标准。
2、 检查与评审全县各住院定点医疗机构医疗质量。
3、 调解与仲裁全县内定点医疗机构与参合患者,各定点医疗机构与县农村合作医疗经办中心及参合农民与县农村合作医疗经办中心与医疗相关的纠纷。
第四章 农村合作医疗基金的筹集与管理
第十一条 农村合作医疗基金由县财政部门和各乡镇政府共同负责筹集。县财政负责筹集政府为参加农村合作医疗的农民每人每年资助40元,乡镇政府负责筹集农民每人每年10元的合作医疗基金。筹资经办工作程序另行制定。
第十二条 农民自行交纳部分以户为单位每年筹缴一次,并与所在地乡镇人民政府签订"参加农村合作医疗协议",当年11月底前必须交清次年全部基金。全县统一标准,每人每年暂定10元。
第十三条 "五保户"、特困户、残疾人等确无能力缴纳个人费用的,由乡镇人民政府、村委会出具证明,由县民政部门解决(具体办法由民政部门制定)。                     
鼓励社会团体和个人资助合作医疗。
第十四条 对农村计划生育户(独孩领证户、双女结扎户)实行计生优惠补助,其子女及父母每人每年只缴纳个人账户基金5元,大病统筹基金5元由计生部门予以补助。(具体办法由计生局制定)
第十五条 农村合作医疗基金实行大病统筹基金与农民家庭医疗账户相结合的办法管理,中、省、市、县政府的补助资金全部划归大病统筹基金;农民个人缴费部分,按6:4比例划分大病统筹基金和家庭账户基金。
第十六条 农村合作医疗大病统筹基金以县为单位,由县财政局监督管理,设立财政专户和收入账户。县农村合作医疗经办中心集中统一管理,设立支出账户和经费账户,并按照基金的使用进度情况,将基金拨付到全县各住院定点医疗机构并兑现到农民手中。
第十七条  农村合作医疗基金按规定提取风险基金,分二至三年提取,达到基金的10%后不再提取。使用时,执行省级有关规定,用于弥补合疗基金非正常超支的基金周转困难,用后次年补足。
第十八条  合作医疗大病统筹基金年度沉淀不超过5%,超过部分实行"二次分配",其余部分结转至下年度使用。
第五章 农村合作医疗基金的使用
   第十九条  农村合作医疗大病统筹基金使用范围:
1、住院医药费用的补助。参加农村合作医疗的对象在住院定点医疗机构就诊住院,符合规定药品费、一般检查费、化验费、影像检查费、手术费、材料费、普通床位费、综合处置费等;因急诊在外地就诊住院的医药费;批准转院的医疗费和批准特殊检查、治疗费。以上三类费用按规定的标准和比例补助。
2、 对符合计划生育政策住院分娩费用按标准补助。
3、对一些慢性病和一些特殊治疗花费较大的门诊治疗患者或住院病情缓解后门诊治疗者,其住院费用按本方案第十九条核报,具体病种和补助标准另文下发。
4、对一些特殊住院病种,花费较大,总补助比例较低的患者,视年度基金节余情况实施二次补助。
第二十条 农民家庭医疗账户基金,可以结转,可以继承,用完为止,主要用于因病住院自付部分医药费用支出。
第二十一条 农民患病住院医药费补助的形式和方法:
1、主要实行单病种定额付费,力争单病种定额付费病种达60%以上。具体标准另行下发。
2、难以确定单病种的为非单病种,根据花费金额分段按比例补助,并设定报销起付线标准:乡镇卫生院100元,县中医院、妇幼保健院200元,县医院300元,市级医疗机构1000元,省级及其以上医疗机构2000元,慢性病患者500元,五保户、特困户、残疾人及7岁以下儿童为50元,因病情需要确需转院者的起付线为上级医疗机构起付线标准减去转诊医疗机构起付线部分,外出务工人员因急性病在县外住院者,起付线标准按照县以上起付线标准执行。具体分段报销,补助标准为:
(1)2000元以下乡镇医院报销65%,县中医院、妇幼保健院报销60%,县医院报销55%,县级以上医院报销25%;2000-5000元乡镇医院报销70%,县中医院、妇幼保健院报销65%,县医院报销60%,县级以上医院报销30%;5000-10000元乡镇医院报销75%,县医院、县中医院、妇幼保健院报销70%,县级以上医院报销45%。确诊的慢性病住院补助按同级医疗机构对待,其门诊费用根据年度基金节余情况,由患者申请和定点医疗机构审核申报,年终凭标据限额补助(具体办法另行制定)。外出务工人员报销比例在本县同级别医疗机构标准的基础上下降20%。
(2)特殊材料、安装人工器官、器官移植和CT、彩超、磁共振、BCT、TC等特殊检查费的报销标准:进口材料个人先自付50%,国产材料和特殊检查个人先付40%,然后按照《办法》第二十一条第2款第1项分段按比例核报。
(3)在县外及县级以上医疗机构住院,出院后持相关证件到县合作医疗管理办公室审批报销。
第二十二条 符合规定的费用按如下标准计算:
(1)平诊患者;平均日总费用在乡镇卫生院不得超过100元,在县中医院、妇幼保健院不超过120元,县医院不超过150元,县级以上医院不超过300元,出院带药不得超过7日量,每日不超过25元。
(2)需抢救的重、危、急症患者三日内,平均日住院总费用乡镇卫生院不超过200元,在中心卫生院不超过300元,在县中医院、妇幼保健院不超过400元,在县医院不超过500元,县级以上医院不超过1000元。
(3)非急诊患者日均费用规定:手术患者3日内按同级别急诊标准对待;住院20天内按原日均费用限额不变;住院21-30天按原日均费用的70%计算;住院在31-60天按原日均费用的50%计算,最长不得超过60天。
如果住院总费用未超过以上计算费用者,符合规定费用按实际发生费用计算。
因病情需要的自费药品实行科主任和患者双签名制,自费药品的金额不能超过药品总金额的10%。
第二十三条 每人每年补助的最高限额为1.5万元。
第六章 农村合作医疗住院的管理
第二十四条 参加农村合作医疗的农民患病后,原则上选择县境内就近定点乡镇或县级医院就诊治疗,凡在县境内住院的,经住院定点医疗机构审察后,需在23日内由经治医疗机构电话报告经办中心备案。因病情需要,确需转县外就医住院的,需到县农村合作医疗经办机构办理审批手续,如病情紧急,可先转诊,然后到县合作医疗管理办公室补办相关手续。一个工作日办结。
第二十五条 参加农村合作医疗的农民在县境外患急性病后,可就近在当地乡镇及以上具备住院条件的医疗机构住院治疗,并在三日内电话报告县经办中心,病情缓解后或患慢性病者,原则上返回本县就治。
第二十六条 实行住院定点医疗机构制度,定点医疗机构原则为乡镇及以上非营利性医疗机构,鼓励有条件的营利性医疗机构和团体医疗机构参与定点竞争。住院定点医疗机构管理细则另行制订。
第七章 按比例补助住院用药、检查的管理
及合作医疗除外责任
第二十七条 实行农村合作医疗住院病人基本用药制度,具体依照《柞水县农村合作医疗基本用药目录》执行。
第二十八条 加强特殊医疗及检查的管理。如确需安装人工器官、进行器官移植和输血,确需进行核磁共振、CT、BCT、TCT、彩超等检查的,由定点医疗机构根据病情需要确定,并将相关资料报县合疗办备查。
第二十九条 不属于农村合作医疗大病统筹基金补助的范围:
1、 没有以户为单位参加者;
2、 没有在统筹有效期限之内者;
3、 单病种不符合"入院判定标准者",非单病种有效费用未达规定起付线标准者;
4、 超出《农村合作医疗基本用药目录》范围药品费用;
5、 在非定点医疗机构住院的医药费用及超出定点机构就医报销范围和未经批准的特殊检查和治疗费用。
6、 住院病人的输血和血液制品费;
7、 挂号费、会诊费、点名和预约手术(检查、治疗)费、会诊交通费、医疗咨询费、优质优价费(指医院开设的特诊及优质优价病房)、优生优价费、气功诊疗费、食疗、体疗费,特别营养费。
8、 住院病人的伙食费、住院陪人费、取暖(降温)费、电话、损害公物赔偿费、就医路费。
9、 违法犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通事故、工伤事故(个人从事生产生活劳动发生意外事故除外)、医疗事故及计划生育手术、计划生育的医药费用。
10、健美、整容、美容及自用的按摩、理疗器具、磁疗用品,家庭自备的各种诊治材料和器具。
11、家庭病床医药费用。
12、治疗期间与病情无关的医药费和不符合农村合作医疗规定费用。
13、出国以及到港、奥、台地区探亲、洽谈、考察期间所发生的医药费用。
第八章 报销管理
第三十条 参加农村合作医疗的农民患病在县境内住院报销,实行"直通车"制度、入院时在所治疗的医疗机构直接办理。属单病种定额付费病种,入院时只交纳该级别医疗机构最高限额费用自付部分;非单病种者,按照本《办法》第五章第十九条第一款核报。报销补助部分暂由诊疗机构垫付,并在当月25日至30日到农村合作医疗经办中心结算,30个工作日内办结。
第三十一条 参加农村合作医疗的农民在县境外住院,医药费用全部由患者自行垫付,出院后按规定报销。每月结一次。
第三十二条 参加农村合作医疗的患者在本县住院定点医疗机构住院的,由诊治医疗机构负责承办相关报销补助业务;在县外医疗机构住院的,由患者本人或家属或委托代理人直接到县农村合作医疗经办机构办理报解手续,其报销补助资金直接在县合疗办确定的国有商业银行领取。
第三十三条 农村合作医疗补助报销标准、程序、范围等必须公开、公正、透明,实行公示制度,报销程序必须简捷明了,方便群众,经办机构工作人员必须按规定办事,优质服务。
第三十四条 参加农村合作医疗患者住院报销必须提供的材料:
1、 患者或家属必须提供的材料:
(1)、合作医疗证原件及复印件;
(2)、外伤患者需提供村委会或知情人受伤证明;
(3)、住院分娩者需提供准生证明原件;
2、 定点医疗机构必须提供的材料:
(1)合作医疗证复印件;
(2)农村合作医疗住院患者报销审核审批表;
(3)农村合作医疗住院患者会诊单;
(4)诊断证明;
(5)住院费用结算发票及清单;
(6)住院分娩者提供准生证明、出生医学证明复印件;
(7)处方、病历原件(不装订、审核后退回);
(8)其它必须的材料;
3、在县级以上医疗机构或外出务工因病住院的患者必须提供1和2款相关材料及转院审批表。
第九章 监督
第三十五条 县上成立由县委分管副书记为主任,人大、政协分管领导为副主任,县委办、人大办、政协办、纪检、监察、组织、人劳、审计等部门和农民代表组成的县农村合作医疗监督委员会,乡镇成立相应的农村合作医疗监督领导小组。其具体职责是:
1、 检查监督贯彻执行农村合作医疗制度相关政策规定的情况;
2、 检查监督合格医疗实施方案和工作计划落实情况;
3、 检查监督合作医疗基金的落实情况;
4、 检查监督弱势人群(五保户)合作医疗参保资金的落实情况;
5、 检查监督合作医疗补偿资金及时到位情况;
6、 检查监督合作医疗基金专款专用、收支平衡情况以及有无贪污、挤占、挪用、截留等问题;
7、 检查监督合作定期公布合作医疗基金收支、使用帐目情况;
8、 检查监督合作医疗定点医疗机构提供服务的情况;
9、 定期组织对农村合作医疗基金收支、使用和管理情况进行审计监督;
10、对合作医疗运行、管理情况进行分析评估,并将检查监督结果向政府、合作医疗管理委员会、卫生行政部门、经办机构及医疗卫生机构等进行反馈,提出意见及建议;
11、接受处理群众举报和投诉;
12、根据有关规定,严肃查处违规违纪和截留、侵占、贪污、挪用合作医疗基金的单位和人员。
第三十六条 建立农村合作医疗内部监督程序。基金按照收支分离、管用分离的原则封闭运行管理;报销审批实行医疗机构和县合作医疗管理办公室两级审核制度,具体办法另文下发。
第三十七条 建立农村合作医疗外部监督程序。聘请社会义务监督员,设立举报箱和举报电话;对住院报销情况实行公示制度,各乡镇每月公示一次,住院报销在2000元以上的由县合作医疗管理办公室每半年公示一次。
第三十八条 健全组织监督体系。县、乡镇人大、政协定期对农村合作医疗政策的执行及运行情况进行视察调研;审计部门定期对合作医疗基金管理使用情况进行专项审计。
县农村合作医疗管理委员会办公室定期向同级人大和农村合作医疗管理委员会、监督委员会报告工作。
第十章 考核与奖惩
第三十九条 县、乡镇政府要把建立和推行新型农村合作医疗制度纳入当地经济社会发展及年度目标管理,作为政府的一项长期性工作,列入政府及干部政绩和目标责任考核内容,要确保本辖区农民参合率不低于90%。
第四十条 县合作医疗管理委员会组织对全县合作医疗工作进行考核,对合格医疗工作做出突出贡献的单位和个人,报县政府予以表彰奖励。
第四十一条 县乡镇合作医疗管理经办机构及其工作人员有下列行为之一者,由县合管办责令整改,并视其情节轻重,对其责任人、直接责任人分别按有关规定给予处理,并依法追缴非法所得。违反党政法纪的,移交有关机关处理。
1、工作失职或违反财经纪律,造成合作医疗基金损失的。
2、贪污、挪用合作医疗基金或索贿受贿、徇私舞弊的。
3、擅自批准不属合作医疗报销项目部分的。
4、擅自更改参合农民待遇的。
5、截留、挪用合作医疗基金的。
6、其他违反合作医疗规定的。
第四十二条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者,视其情节轻重,对其进行通报批评或给予相应的经济处罚、行政处分,并责令限期整改。拒不整改或整改无效的,取消定点资格。构成犯罪的,移交司法机关处理。
 1、医疗工作管理措施不到位,影响合作医疗工作正常进行的。
2、严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准,分解收费、乱收费、不严格执行国家物价政策的。
3、 行诊疗规范,推诿病人、随意转诊、随意放宽入院指征、随意检查的。
4、 不严格执行合作医疗有关政策、规定,虚开发票,造成合作医疗资金损失的。医务人员不验证、登记诊治,或为冒名就医者提供方便的。
5、 违反合作医疗用药规定,开人情方、大处方、假处方的。
6、 利用工作之便,搭车开药,或与患者联手造假,将自费药品、保健用品以及日常生活用品换成基本目录内药品的。
7、 其他违反合作医疗管理规定行为的。
第四十三条 参合农民有下列行为之一者,除向其追回已 补偿的医疗费用外,视其情节轻重,给予批评教育,构成犯罪的,移交司法机关处理。
1、 开虚假医药费收据、处方,冒领合作医疗补偿资金的。
2、 将本户合作医疗证转借他人就诊的。
3、 私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或违规检查、授意医护人员作假的。
4、 他违反合作医疗管理规定的行为。
第十一章 附则
第四十四条  本办法自发布之日起试行。
第四十五条 本《办法》由县农村合作医疗管委会及农村合作医疗经办机构负责解释。                             


2006年1月1日

 

 

 

 

 

 

 

 

柞水县新型农村合作医疗住院单病种及费用最高限额
单位:元
序号 病种名称 住院费用最高限额及个人自付 备注
  乡镇医院 专科医院 综合医院 
  限额 自付 限额 自付 限额 自付 
1 阑尾炎 1100 330 1200 420 1400 560 手术治疗
2 脑炎 600 180 800 280 1000 400 典型
3 脑出血 2500 750 3000 1050 3500 1400 非手术治疗、不包括康复治疗
  0  0  4000 1200 引流术、不包括康复治疗
  0  0  8500 2500 开颅手术治疗、不包括康复治疗
4 脑挫伤 2000 600 2500 875 3000 1200 不包括康复治疗
5 脑梗塞 2800 840 3200 1120 3500 1400 不包括康复治疗
6 急性肾盂肾炎 1000 300 1300 455 1500 600 
7 急性胃肠炎 600 180 700 245 900 360 
8 上呼吸道感染 400 120 450 150 500 200 
9 慢性胆囊炎及结石症 2000 600 2500 875 2800 1120 手术治疗
10 肠梗阻 1600 480 1800 630 2100 840 手术治疗
11 腹股沟疝、鞘膜积液 1000 300 1200 420 1300 520 手术治疗
12 扁桃腺炎 1000 300 1100 385 1200 480 单侧手术
  1300 390 1600 560 1800 720 双侧手术
13 痔疮 500 150 600 210 700 280 手术治疗
14 菌痢 600 180 800 280 1000 400 
15 泌尿系结石     400 160 门诊体外碎石
16 胃穿孔   3500 1225 4000 1600 胃大切除
  1800 540 2000 700 2400 960 胃修补术
17 胃、十二指肠遗疡 1000 300 1300 455 1600 640 并发出血非手术治疗
18 小儿腹泻 400 120 500 170 600 240 中度以上脱水
19 正常分娩 400 100 450 150 500 150 
20 异常分娩 1000 300 1300 455 1500 600 
21 剖宫产 1600 480 1800 630 2000 800 
22 宫外孕 1800 540 2000 700 2300 920 手术治疗
23 子宫肌瘤 1800 540 2300 805 2500 1000 手术治疗
24 卵巢肿瘤 1300 390 1500 525 1800 720 良性、
25 功能性子宫出血 1800 540 2300 805 2500 1000 手术治疗
26 重度宫颈炎、颈增生肌瘤 1000 300 1100 385 1200 480 宫颈锥切除术
27 前臂双骨折 2000 600 2300 805 2500 1000 切开复位+内固定
28 桡骨下端骨折 2000 600 2300 805 2500 1000 切开复位+内固定
29 肱骨髁上骨折 2500 750 2800 980 3000 1200 切开复位+内固定
30 肱骨干骨折 2000 600 2300 805 2500 1000 切开复位+内固定
31 胫骨下骨折 3500 1050 3800 1330 4000 1600 切开复位+内固定
32 胫腓骨干骨折 3500 1050 3800 1330 4000 1600 切开复位+内固定
33 胫骨平台骨折 3000 900 3300 1155 3500 1400 切开复位+内固定
34 颅骨骨折合并颅内出血     8000 2400 开颅手术治疗、不包括康复手术
35 骨盆骨折 2500 750 2800 980 3000 1200 
36 锁骨骨折 1800 540 2000 700 2300 920 切开复位+内固定
37 髌骨骨折 2000 600 2500 875 3000 1200 切开复位+内固定
38 内外踝骨折 2100 630 2300 805 2500 1000 切开复位+内固定
39 肋骨骨折 1000 300 1200 420 1300 520 
40 脊柱压缩性骨折 1000 300 1300 455 1800 720 非手术治疗、不包括康复治疗
  0  4800 1680 5000 2000 手术治疗、不包括康复治疗
41 椎间盘突出 0  3600 1260 4000 1600 手术摘除髓核、不包括康复治疗
    1000 300 1000 300 牵引康复治疗
42 胸外伤合并严重血气胸 2500 750 2800 980 3000 1200 不开胸、仅作引引流
43 食道癌 0  0  8000 2400 手术治疗、不包括放化治疗
44 宫颈癌 0  4000 1100 4500 1300 手术治疗、不包括放化治疗
45 乳腺癌 0  3000 900 3500 1000 手术治疗、不包括放化治疗
46 乳房肿瘤(良性) 500 150 600 210 900 360 手术治疗
47 前列腺增生、肥大 0  3500 1000 4000 1200 手术治疗
48 腮腺炎 500 150 600 210 700 280 
49 麻疹合并肺炎 700 210 800 280 900 360 
50 肝脾外伤 3000 900 3500 1200 4000 1400 手术治疗


 


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