急性肢体缺血的诊断与处理

       　　一、定义与病因
　　急性肢体缺血（Acute Limb Ischemia，ALI）是指任何病因所致突发肢体灌注减少，并潜在危及肢体活力。与慢性严重肢体缺血（Chronic Critical Limb Ischemia，CLI）相比，ALI时限不超过2周。症状持续时间与缺血的严重程度及就医的早晚有关。引发ALI的病因很多（见表一），其中常见有重建/移植物血栓形成、栓塞、自体动脉血栓形成、周围动脉瘤附壁血栓脱落/血栓形成、创伤（包含医源性），其中移植物血栓形成是ALI的最常见病因。症状的剧烈程度与病因有关，早期（数小时以内）出现突发剧烈疼痛的病因以栓塞、周围动脉瘤附壁血栓脱落/血栓形成、创伤最常见；后期（数天）才表现症状的病因多见移植物或自体动脉血栓形成。症状出现早晚与侧支循环多少，或血栓延长是否累及重要侧支引起流出道阻塞有关。北京安贞医院血管外科成伟
　　与血管外科/血管腔内外科其它疾病相比，ALI的预后仍不乐观，究其原因，正确认识与处理至关重要。
　　二、临床表现
　　1、ALI的一般临床表现多归纳为5Ps或6Ps：疼痛（pain）、无脉（puleslessness）、苍白（pallor）、感觉异常（paresthesia）、麻痹（paralysis）及皮温改变（poikilothemia）。
　　疼痛应了解首发时间、部位、程度及随时间延长疼痛部位及疼痛程度的变化。
　　无脉：足部动脉搏动消失提示、但不能确诊ALI，触及搏动也不能除外ALI。床边踝动脉压测量有高度参考价值，多普勒未探及足部血流信号与ALI诊断有高度相关。TASC-II(Trans-Atlantic Intrer-Society Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Discase，TASC)推荐第29条强调：由于脉搏及体检不准确，所有疑似ALI患者都应即刻采用多普勒评估是否有血流信号[C]。
　　苍白：与健侧比，ALI一般都有局部色泽与温度变化，静脉充盈慢或瘪陷。
　　超过一半患者有感觉减退，麻痹是晚期的征象。
　　2、病因与临床表现
　　尽管ALI都强调5Ps或6Ps，但不同病因临床表现不尽相同。这方面可归纳为急性动脉栓塞、急性动脉血栓形成及创伤所致的ALI。
　　急性动脉栓塞起病急剧，疼痛剧烈，多在活动中突然发生，疼痛平面随时间而下移。急性动脉栓塞所处血管相对健康，无明显侧支循环，所以起病6h―8h以后可能产生永久性损伤风险。这些病人往往有房颤、陈旧性心梗或上游动脉动脉瘤的病史。栓子主要是心源性，现在的心源性栓子主要是由动脉粥样硬化性心脏病所致。
　　动脉狭窄基础上血栓形成，这些病人疼痛程度较轻或不明显，起病时间往往说不准确。病人感觉异常十分明显，往往有间歇性跛行、PTA/PCTA、动脉粥样硬化危险因素存在（高龄、高血压、糖尿病、吸烟）、中风、高凝状况、截肢史。由于血栓形成是ALI的最常见原因，以致新专著“5Ps/6Ps”排列中，以感觉异常作为首发症状[2]。
　　创伤所致的ALI，多见于复合伤，由于受其它系统损伤病情的掩盖，或经验不足，ALI容易漏诊。如股骨中下段骨折、胫骨平台骨折、膝关节脱位，容易合并动脉损伤，这种损伤可以是血管连续性中断、部分中断，或单纯的内膜夹层、壁间血肿压迫真腔或内膜倒覆。医源性ALI第一时间往往不在专科，也易误诊。
　　缺血程度评价
　　肢体缺血程度主要看是否有静息痛、感觉缺失或运动障碍。肌肉僵硬、触痛及被动运动疼痛是严重缺血的后期症状。SVS（The Society for Vascular Surgery）及TASC-Ⅱ主张采用Rutherford分级（见表二）来评价ALI的缺血程度。
　　Rutherford Criteria分三型[3]。Ⅰ型：肢体活力存在，采用择期处理/保守治疗。Ⅱ型：肢力活力受威胁，需要再血管化才能保住肢体。Ⅲ型：肢体处于不可逆的缺血状态。经过修订，Ⅱ型又分为Ⅱa、Ⅱb。Ⅱa指肢体活力不会立即受威胁（数天到数周内）；Ⅱb指肢体活力严重受威胁，应紧急（数小时内）再血管化才能保住肢体。
　　三、诊断与鉴别诊断
　　对ALI的诊断包括三个内容：
　　1、是否有酷似ALI的疾病存在。
　　2、是否存在非ASO的病因。
　　3、在动脉硬化病因中，是栓塞或血栓形成造成ALI。
　　ALI的病因或酷似ALI病因（见表三）。
　　动脉损伤或夹层
　　明显的动脉损伤容易诊断，复合伤中的动脉损伤易漏诊，所以对特定部位的骨折或关节脱位，应常规检查下游动脉搏动及床边多普勒检查。医源性动脉损伤也易忽视，对近期接受侵入性诊断或治疗的患者，出现股动脉阻塞，应警惕医源性损伤的可能。主动脉夹层往下撕可累及腹主动脉、髂动脉。高血压伴有突发肩岬间区或背部撕裂样剧痛，明显提示是急性主动脉夹层。急性髂动脉阻塞应考虑夹层可能。
　　麦角中毒
　　麦角中毒引起ALI罕见，可以累及任何部位的动脉并引起血栓形成，但很少即刻危及肢体活力。
　　HIV动脉病
　　处于严重免疫抑制及CD4计数低于250/cm3的HIV患者可能出现ALI。这与肢端血管壁里的滋养血管急慢性细胞浸润及淋巴细胞中的病毒蛋白有关。主要处理方法包括取栓、转流及溶栓。有较高的再阻塞及截肢率。
　　N动脉外膜囊性变与N动脉窘迫症
　　这二种病可以在间歇性跛行阶段被诊断，但更多是在血栓形成后才被诊断。ALI的程度一般较严重。N动脉窘迫症一般见于年轻人，而外膜囊性变可见于老年人。通过彩超或CTA有助于确诊。
　　N动脉瘤伴血栓形成
　　常被诊断为急性动脉栓塞。瘤内血栓完全充填或反复的“垃圾腿”可引起ALI。50&#xFF05；的N动脉瘤是双侧性的，股动脉往往扩张，彩超能很快明确诊断。
　　血栓栓塞
　　多见于房性心律失常、陈旧性心梗、充血性心力衰竭、心瓣膜病的患者。房间隔或室间隔缺损，同时伴有静脉血栓形成也可引起动脉栓塞。病人往往有间跛病史。动脉造影可见多处的充盈缺损，栓塞近心端呈“弯月”征，侧支少或无。
　　动脉血栓形成
　　这些病人往往有局部动脉粥样硬化性狭窄。并发斑块破裂或栓子栓塞而出现ALI。特点是起病相对慢，麻木可能是其突出主诉，往往有间歇性跛行及动脉粥样硬化的危险因素存在。
　　四、ALI的辅助检查
　　除了一般检查及必要重要器官功能检查外，ALI主要强调影像检查，彩色多普勒是最常见的检查之一。DSA、CT及MRA也经常用到。检查之前应评估病人是否能承受或有时间允许进行相关检查。
　　五、ALI的治疗
　　ALI的治疗的初始目标是预防血栓延长及缺血程度加重。因此要立即进行肝素钠抗凝。确诊后的治疗有腔内治疗及外科治疗二大类。尽管尚无足够证据支持30天内的保肢率或死亡率哪一类更好，但改善循环优先于保远期通畅率逐渐成为共识。Bergqvist等[4]总结了1984-2007年瑞典ALI治疗方案趋势，急性动脉栓塞选择开放手术逐年减少，而选择腔内手术逐年增多；急性动脉血栓形成更多是选择腔内治疗。
　　腔内治疗
　　ALI腔内治疗主要内容：导管介导下的溶栓治疗（Catheter-directed thrombolysis，CDT），该领域其它进展都是围绕如何使局部溶栓更快恢复循环、更安全。全身溶栓在ALI治疗中没有地位。
　　CDT是在局麻下，经对侧股动脉（特殊情况可经肱动脉）穿刺，翻山把多侧孔溶栓导管（unifuse infusion system）送达病变段。通过连续低压灌注溶栓剂达到溶解血栓。常用的溶栓剂有尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物及链激酶，其中以尿激酶最常用。溶栓期适当抗凝，肝素钠200-500U/h持续泵入。溶栓期间保持APTT在正常的2-2.5倍，血浆Fib≥1.5g/L。对于低蛋白血症患者，溶栓剂用量应从低限开始，Hb明显减低应查找原因并作相应处理。溶栓治疗前应注意溶栓的禁忌症（见表四）。
　　ALI的CDT指征主要适用于缺血程度在Ⅰ型--Ⅱa型的患者。随着器具及技术的提高，允许在更短的时间内清除血栓，一些更加严重的缺血也接受CDT治疗。这方面器具多达十几个品牌（见表五），就功能而言，分为“aspiration”或“microfragmentation-only”二大类，统归机械切栓的范畴，由于存在远端“垃圾腿”及损伤风险，真正被批准用于外周血管的只有Trellis System 及Angiojet System二大类。
　　Trellis System：Trellis System导管到位后，在溶栓开始前，打开Trellis导管两端的球囊，使血栓与循环隔绝。借助专用的振动导丝（oscillating wire）加速溶栓剂在隔绝段血管内流动，最后血栓碎片被吸出体外。该系统的治疗过程被形象地称为隔绝溶栓，其优点是溶栓速度快、溶栓剂用量少、出现并发症少、流出道栓塞机会少[5]。
　　Angiojet System：这是借助高速喷射的流体周围形成的负压区，使血栓落入该区，被破碎吸出体外。回顾性研究结论：Angiojet +辅助性CDT应成为治疗ALI的第一选择。
　　总之以CDT为核心，配合辅助性器具的应用，能够以微创方式、快速纠正急性缺血；而溶栓后所显示引起ALI的局部解剖因素（如狭窄、溃疡、吻合口阻塞），可根据病人的全身状况、医疗条件来选择急诊或择期的、腔内或开放的治疗方案。CDT的优势得到三大随机对照研究（Rochester， STILE及TOPAS）的证实。不论截肢率或死亡率，CDT组均低于开放手术组。基于此，TASC-Ⅱ推荐CDT作为ALI治疗的“initial”治疗选择。
　　开放治疗
　　ALI开放治疗指征、方法相当成熟。但急性情况下，病人全身情况差，准备仓促使开放手术的围手术期死亡率及截肢率居高不下。随着“杂交处理（hybrid  procedure）”及改善循环意义优先于强调通畅率的理念逐渐被认可。传统手术强调“时间窗”意义逐渐被淡化。但有些ALI选择开放手术更可取，如急性损伤，特别是复合伤情况下；流出道通畅的N动脉瘤血栓形成；腹股沟上方的解剖外旁路移植物阻塞（流出道端端吻合）。非创伤性原因所致ALI选择开放处理应注意禁忌症及手术时机的把握。开放手术结束前，除非有足够证据证明合适的循环已恢复，应常规行血管造影或超声检查，以防病灶残留。
　　截肢
　　缺血程度Ⅲ型，除极少数外（缺血时间＜3h），主张一期截肢，截肢平面一般在膝上（占80&#xFF05；）。
　　术后处理
　　筋膜室切开减压：成功恢复血流后的ALI患者，筋膜室切开大致在5.3&#xFF05；，在三级医院发生率可达25&#xFF05；。筋膜室综合征表现为与局部体征不相称的疼痛，水肿，感觉异常。筋膜室压力≥20mmHg 是切开指征，四个筋膜室都应充分切开减压。胫神经行走于深后室，该室没有减压（容易遗漏）可能造成患肢严重功能障碍。
　　横纹肌溶解：ALI患者尿中肌红蛋白检出率高达20&#xFF05；。在肌酸激酶超过5000单位/L的患者中，有一半会出现急性肾衰。尿中肌红蛋白&gt；1142nmol/l(&gt；20mg/dl)提示急性肾衰，横纹肌溶解表现为茶色尿，血清肌酸激酶升高或尿肌红蛋白阳性。处理主要是充分水化，碱化尿液及杜绝肌红蛋白来源。甘露醇及血浆置换（plasmapheresis）的益处尚未发现。
　　六、临床结果与门诊随访
　　ALI死亡率在15-20&#xFF05； ，重要并发症是大出血。大截肢高达25&#xFF05； ，筋膜室切开率5-25&#xFF05；，肾功能不全高达20&#xFF05；，术后应常规复查足部多普勒血流信号或ABI。 围手术期应用肝素抗凝，华法令续用3-6月，动脉血栓栓塞者应长期抗凝，在随机对照研究中，术后再发肢体缺血机会高。长期抗凝无法坚持者（如出血），应考虑抗血小板治疗。术后应查找栓子来源，心源性或动脉源性，但不少患者无法查到栓子的来源。
　　七、ALI的前景
　　随着杂交处置、改善循环优先于追求远期通畅率的理念逐步被认可，ALI 的治疗策略走向，应是CDT溶解新鲜血栓――处理被血栓掩盖的病灶。流出道保护伞的应用成为治疗的一部分。新型溶栓剂，可能使溶栓变得更有效、便捷。        

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