快速上手指南：晚期非小细胞肺癌的诊疗
肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，已成为我国城市人口恶性肿瘤死亡原因的第 1 位。
非小细胞肺癌(NSCLC)约占所有肺癌的 80％，我国 NSCLC 发病率为39/100 000，男性略高于女性。NSCLC 中位数生存时间 为
22.7 个月，1 年总生存率为 71.8％ ，5 年生存率约为 15％，约 70％ 的 NSCLC 患者确诊时即为晚期。
本文为大家捋了一遍 NSCLC 的诊疗要点。
肺癌的肿瘤标志物(TM)
肺癌相关血清肿瘤标志物：癌胚抗原(CEA)、CA125、CA153、细胞角蛋白片段 19(CYFRA21-1)、鳞状上皮细胞癌抗原(SCCA)
小细胞肺癌：促胃泌素释放肽前体(ProGRP)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、肌酸激酶 BB(CK-BB)、嗜铬蛋白
A(CgA)，可检测疗效和复发。
鉴别腺癌与鳞癌的免疫组化标记物：TTF-1、 Napsin-A 、p63、P40、CK5/CK6
影像学检查
基因突变检测
标本：手术切除和活检的组织(优先)、循环肿瘤 DNA(DNA, ctDNA )或血液(血浆)标本 ctDNA
ALK 融合基因检测：肺腺癌、含有腺癌成分和具有腺癌分化的 NSCLC 患者
EGFR 敏感基因检测：肺腺癌、含有腺癌成分、具有腺癌分化的 NSCLC、不吸烟的鳞癌患者
EGFR-TKI 治疗失败检测：可再取肿瘤组织活检，明确病变组织类型，如果为NSCLC，建议行 T790M 突变、MET 基因扩增、HER2
基因扩增、PIK3CA 突变、BRAF 基因 V600E 突变、ERK 扩增等检测。
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EGFR(-) 和 ALK(-)、突变状况未知
1. 一线治疗
美国东部肿瘤协作组体力状况(PS)评分
≥ 3 分：不建议化疗，可行最佳支持治疗
2 分：单药化疗
0～1 分：含铂两药化疗±抗 VGFR
顺铂 / 卡铂 ➕ 培美曲塞(用于非鳞癌 NSCLC)/ 吉西他滨 / 多西他赛 / 紫杉醇±贝伐珠单抗/长春瑞滨±恩度 / S-1
不能耐受铂用非含铂两药化疗。
一线治疗后维持治疗
同药维持：培美曲塞(用于非鳞癌 NSCLC)、吉西他滨
换药维持：培美曲塞(用于非鳞癌 NSCLC)、多西他赛
2. 二线治疗多西他赛、培美曲塞(用于非鳞癌 NSCLC)
3. 三线治疗临床试验、最佳支持治疗
ALK(+)中国 NSCLC 患者 ALK 融合基因的阳性率为 3％～11％。
ALK-TKI 治疗：克唑替尼
耐药后治疗：色瑞替尼、Alectinib
EGFR(+) 的 EGFR-TKI 治疗
我国肺腺癌患者 EGFR 基因突变率为 50.2％。
EGFR 基因敏感突变的 4 种类型：外显子 19 缺失突变(19del)、外显子 21 点突变、外显子 18 点突变、外显子 20
插入突变(BIM)。
一线治疗：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼、埃克替尼;
一线化疗后未进展(CR、PR、SD)可选择 EGFR-TKI 维持。
二线治疗：一线和维持治疗时未应用 EGFR-TK，二线优先考虑。
三线治疗：EGFR-TKI、临床试验
耐药后治疗
图 .EGFR TKI 耐药后的临床管理策略(根据 Yang JJ 等人「Lung Cancer.
2013;79(1):33-9.」报道整理)
T790M 点突变(占 50％)：AZD9291
MET 基因扩增、PI3K基因突变、EGFR基因扩增：研究中
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免疫治疗Nivolumab：既往治疗失败的晚期肺鳞癌
Pembrolizumab：PD-L1 蛋白表达阳性的既往治疗失败的晚期 NSCLC
