子宫切口妊娠的MRI表现
子宫切口妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊、受精卵或胚胎着床于前次子宫前壁峡部切口上，是一种特殊类型的异位妊娠。如果在临床诊断不明时，盲目行手术或药物流产可能发生大出血，严重时可导致弥散性血管内凝血，甚至危及孕妇生命,因此对该病的早期诊断是决定预后的关键。
近年随着剖宫产率的不断增加，子宫切口妊娠的发生率呈上升趋势。本文总结8例经临床病理证实的CSP患者的MRI资料，探讨其MRI表现特点，以提高对该病的MRI表现的认识。
1、材料与方法
回顾性分析安徽医科大学附属省立医院经临床病理证实的CSP患者8例，患者年龄29～37岁，平均33.2岁，患者均有剖宫产史，此次妊娠距离剖宫产手术时间1～6年。临床表现主要为停经44天～58天，尿绒毛膜促性腺激素(HCG)阳性，腹痛，阴道出血等。
采用Siemens Magnetom Trio Tim 3.0T超导型磁共振仪，患者取仰卧位，采用体部相控阵线圈。常规 扫 描：横 断 面TSE T1WI: TR/TE 400～500ms/8～12ms，视野(FOV)250mm×280mm，层厚5mm，层间距1mm，激励次数(NEX)1。
轴位TSET2WI脂肪抑制序列：TR/TE(3000～3500ms/90～110ms);FOV250mm×280mm，层厚5mm，层间距1mm，NEX2。矢状位TSET2WI序列：TR/TE3000～3500ms/90～100ms，FOV250mm×280mm，层厚5mm，层间距0.8mm，NEX 2。矢状位TSET2WI脂肪抑制序列：TR/TE3200～3500ms/90～100ms，FOV250mm×280mm，层厚5mm，层间距0.8mm，NEX 2。
冠状位TSET2 WI：TR/TE4000～4200ms /100～120ms，FOV250mm×280mm，层厚4mm，层间距0.8mm，NEX 2。
2、结果
8例CSPMRI均清楚显示孕囊形态、大小、位置以及与子宫壁的情况，以矢状位显示最佳。
8例CSP孕囊大小为1.8cm×1.1cm×0.8cm～4.6cm×4.5cm×4.1cm，位于子宫下段前壁切口瘢痕处，孕囊向子宫肌层浸润同时向宫腔内生长，局部子宫峡部前壁明显变薄，峡部厚度0.2～0.5cm，平均(0.25±0.15)cm。8例CSP中7例孕囊呈圆形或椭圆形，T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，囊壁厚薄均匀，边缘光滑，其中2例合并宫腔内积血，呈短T1、短T2信号;
8例CSP中1例孕囊表现为不规则包块影，呈T1WI等信号为主，T2WI混杂信号，同时包块内及宫腔内见少量积血。
8例患者6例行经阴道子宫切口疤痕妊娠切除术，术中见原子宫切口处呈紫蓝色改变，切开取出典型绒毛样组织，其中2例可见积血;2例行超声引导下行吸宫术，吸刮出蜕膜样组织，内见典型绒毛样组织，其中1例同时吸出积血。8例术后病理均证实为子宫切口妊娠，与术前MRI确诊断一致。
3、讨论
3.1 CSP的发病机制
CSP的病因及发病机制尚未完全阐明。多数学者认同受精卵着床并种植于子宫切口瘢痕处最可能的解释是剖宫产术中损伤子宫内膜基底层，形成与宫腔相通的窦道或裂隙，受精卵通过窦道或裂隙侵入子宫切口疤痕处，并向肌层内种植。
Vial等提出CSP有两种生长方式，一种是孕囊种植在前次剖宫产切口瘢痕处，向膀胱、腹腔方向生长，滋养细胞逐渐侵入子宫肌层，这种生长方式通常早期发生大出血，甚至子宫破裂;另一种方式是孕囊种植在瘢痕处，向宫腔方向生长，有继续妊娠的可能，但常至妊娠中、晚期发生子宫破裂及严重出血等并发症。本组中的8例CSP，均见妊娠囊位于子宫切口疤痕处，向宫腔内突出生长为主，同时向子宫肌层侵及。
3.2 CSP的MRI表现
子宫切口妊娠的准确诊断需综合临床和影像学资料。目前临床主要采用的影像检查方法为彩色多普勒超声，MRI应用相对较少,但MRI的临床应用价值逐渐被认识。有研究[6]表明MRI能通过多维图像清楚分辨子宫腔、剖宫产疤痕和妊娠囊的关系，可用于CSP的早期诊断和疗效选择。
国内有学者通过对40例患者同时进行彩色多普勒超声和MRI 两种检查，观察两种方法的结果，认为超声与MRI诊断剖宫产切口妊娠的正确率均较高，其差异无统计学意义，但MRI可更好地显示剖宫产切口妊娠与周边组织的关系。本组病例除均清楚显示孕囊形态、大小外，还清楚显示孕囊侵及肌层的情况，可以较准确测量峡部变薄的厚度，有利于临床治疗方案的选择。
本组中两例临床根据MRI提示子宫肌层厚度>3.5mm，而采取超声引导下吸宫术。
国内外文献有关CSP影像诊断标准的报道大多如下：
(1)宫内无妊娠囊;
(2)宫颈管内无妊娠囊;
(3)妊娠囊生长在子宫峡部前壁;
(4)膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱。但有研究认为宫颈管内无妊娠物是和宫颈妊娠的鉴别诊断要点，但宫腔内不一定无妊娠物，因为在妊娠早期孕囊快速发育，孕囊可向宫腔延伸。还有学者认为对于CSP的诊断，孕囊是否位于肌层，或者侵入肌层生长才是CSP诊断的关键。
目前尚无切口妊娠的MRI诊断标准，通过本组病例的观察结合文献笔者认为，MRI矢状位是观察CSP的最佳方位，以下特点可提示CSP：子宫前壁下段、原剖宫产处(峡部)明显变薄、扩张，妊娠囊植入于变薄的子宫峡部;妊娠囊多数呈圆形或椭圆形;妊娠囊信号多变，T1WI 呈低或等信号，T2WI 呈高信号或混杂信号;
妊娠囊周围大部分可见囊壁。增强扫描病灶呈环形强化，部分囊内和妊娠囊周围可见强化影。少数妊娠囊表现为子宫下段非囊状混杂信号软组织包块，可以合并出血信号。有学者认为MR检查可以清晰显示剖宫产瘢痕和孕囊的关系，瘢痕表现为条形影，T1WI、T2WI均呈低信号，局部子宫前壁可见凹陷。
3.3 CSP的鉴别诊断
CSP主要需与宫颈妊娠和自然流产进行鉴别。宫颈妊娠表现宫颈显著膨大呈桶状，但是宫体及峡部通常不大，宫腔空虚，膨大的宫颈管内可见孕囊或不均匀团块，宫颈外口扩张，内口紧闭。自然流产妊娠囊位于宫颈管处，宫腔内有妊娠物和血块，表明胎死宫内，血β-HCG水平下降也很明显。
CSP表现为子宫颈内外口闭合，孕囊位于子宫子宫前壁下段切口瘢痕处，通过子宫切口瘢痕、孕囊着床位置及邻近子宫肌层信号及厚度改变等MRI特征，可正确诊断CSP。
剖宫产切口妊娠是一种相对罕见的异位妊娠，随着国内剖宫产率的不断提高，CSP的发病率呈逐年上升趋势，且病情相对凶险。子宫切口妊娠MRI表现具有一定特点，对临床早期明确诊断及治疗具有重要价值。
