胆囊腺肌病是一种以腺体和肌层增生为主的良性胆囊疾病，也叫胆囊腺肌增生症，为胆囊增生性疾病的一种，以慢性增生为主，兼有退行性改变，其发病原因尚不明确，学说颇多。正常胆囊粘膜下，由于上皮组织下陷而形成罗阿氏窦，它一般不到达肌层，在有腺肌增生病时可见粘膜肥厚增生，罗阿氏窦数目增多，扩大成囊状，深入肌层，甚至可深达近浆层，形成粘膜内憩室。粘膜内憩室易瘀胆，继发感染可产生囊内微结石，又称壁内结石。粘膜内憩室的形态不一，可呈圆形、卵圆形或不规则形，其直径可自针尖大小至8-10mm左右。
如果把胆囊壁放大、放大、再放大，把胆囊壁比作建筑的墙壁，最内层为粘膜即墙壁的瓷砖层，起到防水、美观的作用，中间层为肌肉层，类似钢筋、混凝土层，外层为浆膜层，类似我们的外立面保温层。墙壁的瓷砖层（粘膜、腺体）一般贴在钢筋混凝土（肌肉）的表面，但在胆囊腺肌症时，墙壁的瓷砖层（粘膜、腺体）深深嵌入钢筋混凝土（肌肉），使得整个墙壁厚度增厚，同时深深嵌入钢筋混凝土（肌肉）的瓷砖层（腺体）像一个个小的嵌入墙壁的空空的佛龛，里面还会保藏污垢、尘土（形成小结石）。小结石会刺激胆囊壁，引起炎症、疼痛、甚至癌变。
今天我结合一个病例，和大家聊一聊胆囊腺肌症。
1、患者中年患者，慢性病程。
2、发现胆囊结石10年。
3、患者10年前体检发现胆固醇结晶，无腹痛、发热、大汗、恶心、呕吐、左肩背部放射、头晕、头痛、咳嗽、咳痰，此后规律复诊，未予特殊诊治。今年开始，偶有右上腹疼痛，与进食有关。就诊我院，行腹部BUS示胆囊体部胆囊壁局限性增厚，增厚的壁内见多数囊状无回声，其间可见细粒状强回声，局部胆囊壁连续性完整。印象：胆囊多发结石，胆囊壁多发胆固醇结晶，胆囊壁局灶性增厚（胆囊腺肌增生症－局灶型可能大）。为求进一步诊治收入我科。患者自患病以来，精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。
4、查体：腹部查体未见明显异常。
5、辅助检查：腹部BUS示胆囊多发结石，胆囊壁多发胆固醇结晶，胆囊壁局灶性增厚（胆囊腺肌增生症－局灶型可能大）。
胆囊腺肌症诊断明确，有上腹部疼痛症状，所以我们为其实施了全麻下腹腔镜胆囊切除手术。术后第一天下地活动、恢复饮食，第二天出院。
1.胆囊腺肌症发病机理还不明确，有以下几个观点：
1. 1 远端胆道狭窄或神经源性功能障碍 目前认为,远端胆道狭窄、神经源性功能障碍是胆囊腺肌症的重要病因。有研究发现,远端胆道狭窄患者常合并胆囊腺肌症,其原因可能与远端胆道狭窄可引起胆囊排空障碍有关。当胆囊存在神经源性功能障碍时,胆囊内神经节缺如,可导致胆囊收缩障碍。这两种原因均可导致胆汁排泄受限和胆囊内压力增加,继而引起胆囊黏膜上皮和平滑肌增生,胆囊壁增厚,这也是胆囊超声造影诊断胆囊腺肌症的重要依据。
1. 2 胚胎期胆囊芽发育不全 在胚胎发育至第4周,前肠末端腹侧壁内胚层上皮增生,形成一囊状突起,即肝憩室。肝憩室尾部延长发育为胆囊芽,进而形成胆囊。当胆囊芽发育不全时,可导致胆囊管狭窄、闭塞,甚至胆囊缺如。当婴幼儿或儿童出现胆囊腺肌症时,应首先考虑先天性因素。有研究认为,胚胎期胆囊芽发育不全与胆囊腺肌症 的发生密切相关,这是婴幼儿或儿童发生胆囊腺肌症的重要原因。有 报道的儿童胆囊腺肌症,均发现患儿胆囊畸形,如胆囊管闭塞、先天性胆囊缺如等。由此可见,胆囊芽发育不全可表现为胆囊畸形,而胆囊畸形与胆囊腺肌症的发病密切相关。因此,胚胎期胆囊芽发育不全可能是胆囊腺肌症 发病的重要原因。但由于这两个研究的病例数较少,其结论准确性尚需进一步研究证实。
1. 3 胆囊结石或慢性胆囊炎 胆囊结石和慢性胆囊炎为消化系统的常见疾病。胆囊结石形成后,可导致反复的胆囊管梗阻,并造成胆囊黏膜损伤,出现反复的胆囊壁炎性反应,继而形成慢性胆囊炎;而慢性胆囊炎又可导致胆囊收缩功能不良,胆汁瘀滞,进一步加重胆囊结石。在二者共同作用下,胆囊黏膜萎缩,肌层结缔组织增生,淋巴细胞和单核细胞浸润,黏膜上皮向胆囊壁内凹陷。由此可见,胆囊结石或慢性胆囊炎亦可能是GA 发病的重要原因。
1. 4 雌激素 雌激素能增强胆固醇合成中的限速酶和HMG-CoA 还原酶活性,从而增加胆固醇合成,使胆汁中胆固醇含量明显升高。如果胆汁中胆固醇含量超过了胆汁酸和磷脂溶解胆固醇的能力,部分胆固醇不能溶解在胆汁中,就会析出胆固醇结晶而发生沉淀。析出的胆固醇结晶相互聚结,久而久之便会形成胆固醇结石。胆固醇结石形成后,进一步形成胆囊腺肌症。有研究表明,女性胆囊腺肌症的发病率明显高于男性 ,而女性雌激素水平明显高于男性。由此可见,雌激素亦可能为胆囊腺肌症发病的重要原因之一。
1. 5 胰胆管汇合异常 胰管与胆总管通常在十二指肠Vater 壶腹部汇合,而部分胆囊腺肌症患者的胰管与胆总管在十二指肠壁外汇合。有研究发现,当存在胰胆管汇合异常时,Oddi 括约肌失去控制功能,胰腺分泌物反流入胆囊,引起胆囊慢性炎症。由于炎症的持续刺激,胆囊黏膜萎缩,肌层结缔组织增生,淋巴细胞和单核细胞浸润,黏膜上皮向胆囊壁内凹陷。由此可见,胰胆管汇合异常亦可能是胆囊腺肌症发病的重要因素之一。
2 胆囊腺肌症与胆囊癌的关系胆囊癌是临床常见的胆道恶性肿瘤,大多数患者早期无明显临床症状,与胆囊腺肌症难以区分。虽然对胆囊癌的危险因素已有诸多共识 ,但对胆囊腺肌症与胆囊癌是否相关依然存在争议。
从基因角度上来看,没有足够证据证实胆囊腺肌症 是胆囊癌的一种癌前病变。然而,一些危险因素可能在胆囊腺肌症 与胆囊癌中并存,这增加了临床鉴别胆囊腺肌症 与胆囊癌的难度。如胆囊结石、慢性胆囊炎、胰胆管汇合异常等因素,这些因素均能导致胆囊黏膜上皮和平滑肌增生、胆囊壁增厚,黏膜上皮向胆囊壁内凹陷形成胆囊腺肌症,而这些也是胆囊癌形成的重要因素。但胆囊腺肌症 形成后是否会进一步促使胆囊癌变仍待研究。但目前发现胆囊腺肌症中20%患者为胆囊癌。
综上所述,胆囊腺肌症 的形成可能与远端胆道狭窄或神经源性功能障碍、胚胎期胆囊芽发育不全、胆囊结石或慢性胆囊炎、雌激素、胰胆管汇合异常等因素有关。这些因素既是胆囊腺肌症形成的重要因素又是胆囊癌形成的重要因素,从而增加了临床鉴别胆囊腺肌症 与胆囊癌的难度。虽然对胆囊腺肌症 的病因有了初步了解,但对其发病机制仍不十分清楚。就目前证据而言,尚不能认为胆囊腺肌症 是胆囊癌的癌前病变。目前,腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊腺肌症 的主要方法,但考虑到胆囊切除易出现术后并发症,需要明确手术适应证。对无症状的胆囊腺肌症患者,建议每半年进行一次超声检查,而对合并胆囊结石、有症状的胆囊腺肌症、随访过程中出现疑似胆囊癌表现的应首先考虑预防性胆囊切除。
北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授
门诊时间：周二上午、周五上午
