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摘要：缺血性心脏病最主要的原因是冠状动脉粥样硬化性心脏病，即冠状动脉由于粥样硬化出现狭窄甚至闭塞，导致心脏供血不足而出现的一系列问题，常见于中老年男性。该患者因近期在活动量大时出现胸闷、疼痛，到医院通过检查诊断为缺血性心脏病、冠心病、急性冠状动脉综合征，通过给予药物及手术治疗后，症状得到缓解。
【基本信息】男、31岁
【疾病类型】缺血性心脏病、冠心病、急性冠状动脉综合征
【就诊医院】武汉大学人民医院
【就诊时间】2021年6月
【治疗方案】手术治疗（冠状动脉支架植入术）+药物治疗（阿司匹林肠溶片+替格瑞洛片+低分子量肝素钙注射液+瑞舒伐他汀钙片+依折麦布片+琥珀酸美托洛尔缓释片+单硝酸异山梨酯缓释片）
【治疗周期】住院治疗8天，门诊随访1年
【治疗效果】未再发胸痛
一、初次面诊
患者最近半年在活动量大时偶尔会感觉胸闷，伴有胸部正中的疼痛感，每次几分钟就会自行好转。由于平常体力活动并不多，发作也少，又认为自己年轻身体好，一直都没有看病。直到最近3天，感觉这种症状在不活动时也会发作，而且频率和严重程度都较以前严重，最长有半个小时左右才好，于是来到了我的门诊。反复询问患者的病史和生活习惯，患者否认慢性病，生活习惯也比较健康，不吸烟、不喝酒，只是工作性质需要经常上夜班。测量血压150/95mmHg，超过正常范围。虽然危险因素确实不多，但也属于心血管疾病低危人群，且考虑到心肌缺血的症状比较典型，便给患者开了心电图和心梗三项检查。结果心电图显示有部分导联ST段压低，而心梗三项则显示肌钙蛋白1.26ng/ml，明显超过正常范围，提示存在心肌损伤，遂将患者收住院进行治疗。
二、治疗经过
根据患者心梗三项结果和典型的症状表现，缺血性心脏病、冠心病、急性冠状动脉综合征诊断基本明确。入院后，给予患者进行血常规、血生化、凝血功能、脑钠肽前体N末端等指标进行了全面评估，好在这些指标都在正常范围内。给予患者阿司匹林肠溶片、替格瑞洛片进行抗血小板治疗，低分子量肝素钙注射液皮下注射抗凝，瑞舒伐他汀钙片、依折麦布片强化降脂、稳定斑块，琥珀酸美托洛尔缓释片、单硝酸异山梨酯缓释片等抗缺血，患者胸痛症状基本稳定了下来。我告诉患者及家属，他的胸痛是由于冠状动脉堵塞导致心肌没有血液供应，而造成了急性心肌梗死，属于缺血性心脏病，除了药物治疗之外，还需要进行冠状动脉造影检查，找到堵塞的血管，必要时进行支架植入来打通。患者和家属了解病情后，决定接受手术。造影结果显示左主干体部重度狭窄、末端伴瘤样扩张，左前降支口部闭塞，回旋支近段中度狭窄；右冠中段重度狭窄。考虑到病变复杂，左边血管是此次心梗的罪犯血管，优先对左侧血管进行了艰难的处理：左主干置入支架1枚，回旋支近段置入支架1枚，前降支置入支架1枚。
三、治疗效果
支架植入术后造影结果可见，左主干和回旋支原本重度狭窄的部位又变粗壮，而且原本闭塞的前降支又重新出现。患者症状改善也非常明显，没有再发作胸痛，也没有其他特殊不适，于住院8天时准予出院。出院后休息1个月就重新恢复工作，每2个月都会来门诊开药复查，状态良好。在术后1年的时候，复查了冠状动脉CTA，评估血管的情况，结果令人非常惊喜，不仅植入支架的血管非常通畅，而且当时没有处理的右冠重度狭窄也得到了明显改善，说明患者对药物的反应性比较好。
四、注意事项
很高兴经过治疗后，患者的症状得到了改善。虽然在药物和支架的治疗下，患者的症状改善非常快，但是仍然提醒患者，只要存在心肌损伤，就会有较大的风险，因此在术后短期内要注意休息、避免劳累、熬夜，保持低盐、低脂饮食，避免食用刺激性太强的食物。此外，患者在门诊和住院期间测量血压略高于正常范围，且由于患者已经存在缺血性心脏病，属于心血管极高危人群，所以出院后要注意控制血压，另外，要注意定期随访复查。
五、个人感悟
缺血性心脏病即各种原因导致心肌缺血引起的心脏病变，最主要的病因就是冠心病，由于给心脏供血的血管冠状动脉出现粥样硬化，导致狭窄甚至闭塞，引起心脏供血不足，可发生心绞痛、甚至心肌梗死。冠心病常见于中老年男性，尤其是有吸烟饮酒等不良生活习惯，或者存在高血压、糖尿病、高血脂等心血管危险因素的人群。本例中的患者生活还比较健康，除了工作原因而上的夜班，没有其他不良习惯，该病例也提醒我们，即使遇到年轻、危险因素不多的胸痛患者，也要注意缺血性心脏病的可能性，必要时进行相应的排查和治疗。
