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摘要：本病例患者为31岁的李先生，反复腹痛10年，曾行肠镜、小肠镜检查提示回盲部溃疡，考虑克罗恩病，此次再发腹痛5天，便血5小时就诊，复查肠镜：提示盲部的巨大溃疡。详询病史，曾有口腔溃疡、生殖器溃疡的病史，抽血及输液部位可见皮肤红肿，明确诊断肠白塞，临床可表现为小肠溃疡。予以治疗后，李先生腹痛缓解，未再便血。
【基本信息】男、31岁
【疾病类型】肠白塞
【就诊医院】德州市人民医院
【就诊时间】2022年1月
【治疗方案】药物治疗(美沙拉嗪肠溶片、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、醋酸泼尼松片)
【治疗周期】住院治疗15天
【治疗效果】腹痛缓解，未再便血
一、初次面诊
本病例患者为31岁的李先生，因便血来院急诊就诊，而消化道出血是消化内科的常见急危重症，于是立即奔赴急诊。询问病史：李先生腹痛5天突发便血，便血量并不多，腹痛明显，以左上腹为主，疼痛剧烈，李先生的父亲陪同来院。给予李先生腹部检查，腹肌较软，可初步排除消化道穿孔的问题，在与李先生家属沟通病情时，也稍稍缓解了家属的紧张情绪。
二、治疗经过
收入病房，详细询问了李先生及家属病情。李先生自述：病史可以追溯到10年前。
10年前，无明显诱因出现反复发作性腹痛住院治疗，腹痛部位不固定，初起发作时疼痛可自行缓解，后腹痛加重，需盐酸哌替啶片止痛治疗。肠镜检查：回肠末端直径2.0cm深溃疡，表覆黄苔，周围黏膜呈结节样。诊断克罗恩病，病理示黏膜水肿、中度急慢性炎。给予美沙拉嗪肠溶片、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠治疗，症状好转，复查内镜溃疡愈合，有瘢痕的形成，李先生自行停药。
7年前，再次出现腹痛，以下腹部为主，复查肠镜：依然是回盲部的大溃疡，考虑克罗恩病。盆腔CT示：回盲部及邻近盲升结肠炎性改变。克罗恩病以小肠最常见，于是进一步进行了小肠镜的检查，但小肠未见明显的异常，病理示回盲瓣溃疡，未见明显肉芽肿。继续以克罗恩病给予美沙拉嗪肠溶片、注射用地塞米松磷酸钠，及止痛、营养支持治疗，李先生腹痛逐渐好转后出院。再复查溃疡愈合，李先生再次自行停药。
3个月前，因腘静脉血栓，口服利伐沙班片治疗。李先生此次发病依然是以腹痛为主，腹痛5天，自服美沙拉嗪肠溶片治疗，症状无好转，5小时前出现鲜血便，量约100g。详细追问李先生的病史，发现李先生自高中起，反复发作的口腔溃疡，反复发作的生殖器溃疡，此次入院查体，抽血及输液针眼部位皮肤红肿。
进行相关的炎症、免疫指标的检查，细菌、EB病毒、CMV病毒、结核的筛查等检查（检查报告如下），未见细菌、病毒、结核感染的证据。腹部CT检查：胃镜明显异常，肠镜检查依然是回盲部的巨大溃疡，边界清晰，覆黄白苔。病理组织学检查：黏膜全层可见多量淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞及散在少量嗜酸性粒细胞浸润，伴微脓肿形成，隐窝上皮缩短、减少，可见灶状溃疡形成。 抗酸染色阴性，CMV阴性，EBER仅见一个细胞阳性。
李先生诊断似乎明朗起来，尽管病理没有发现肠白塞典型的血管炎性改变，但是诊断应该是肠白塞，于是选择美沙拉嗪肠溶片的口服治疗和糖皮质激素，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注，之后改为醋酸泼尼松片至减停。
图 1 检查结果
图 2检查结果
三、治疗效果
本病例李先生属于轻中度肠白塞，给予美沙拉嗪肠溶片、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠后，改为口服醋酸泼尼松片治疗，李先生腹痛缓解，未再出现便血，体重增加，再次恢复了年轻人的活力。综上，李先生共住院治疗15天，腹痛缓解，未再便血，治疗效果良好，李先生及其家属表示满意。
四、注意事项
很高兴经过治疗李先生腹痛症状消失，而肠白塞作为一种免疫相关性疾病，目前无法治愈，目前有药物应用可以维持其长期缓解，但是停药后容易复发。李先生10年3次发病，每次发病都以剧烈的腹痛为主要表现，此次还出现了便血，需要药物维持治疗。治疗的目标在于控制现有症状，防治重要脏器损伤，延缓病情进展。日常生活中，李先生需要注意观察有无腹痛、腹泻、便血等症状，如有不适症状及时就医。此外，生活中，保持心情舒畅，避免辛辣刺激饮食，按时服用药物，与还需要医生保持长久的联系。
五、个人感悟
肠道溃疡性病变越来越常见，对医生的鉴别诊断能力提出了更高的要求，详询病史、仔细查体及完善的辅助检查依然是获取诊断线索的重要依据。白塞病发病率相对低，在肠道病变比较中少见，与克罗恩较难鉴别。对于本例李先生存在腹痛、腹泻、便血等情况，需要结合其整体情况，如是否存在口腔的溃疡、外阴的溃疡、眼部的病变、血管的病变及神经系统的病变等。李先生及家属需要对自身的既往情况、就诊记录保存，以方便医务人员查阅。对于初发的患者，需要与其他肠道溃疡进行鉴别，完善相关的检查，达到早确诊、早治疗的目的。
