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摘要：本文病例艾滋病患者于2017年8月启动抗病毒治疗，初治方案：艾米替诺福韦片、拉米夫定多替拉韦片、依非韦仑片，历时6个月抗病毒治疗成功。2021年10月，患者肝功能异常，乏力、头晕、睡眠质量不佳，考虑为依非韦仑片的副作用。将依非韦仑片更换为多替拉韦钠片，更换半年后复查，副作用明显减少，睡眠质量好转，不适症状消除。
【基本信息】男、37岁
【疾病类型】艾滋病、肝功能损伤
【就诊医院】西安市第八医院
【就诊时间】2017年8月
【治疗方案】药物治疗（艾米替诺福韦片、拉米夫定多替拉韦片、多替拉韦钠片）
【治疗周期】自行用药，门诊定期随访
【治疗效果】达到并维持病毒抑制，药物不良反应明显减轻
一、初次面诊
本文病例艾滋病患者在2017年启动抗病毒治疗，初始使用艾米替诺福韦片、拉米夫定多替拉韦片、依非韦仑片治疗，半年后复查：血浆HIV-RNA未检出，实现完全病毒学抑制，同时CD4计数增加至563个细胞/μL，免疫系统恢复良好。随后肝功能检查发现：转氨酶升高；ALT：88.4U/L（↑），AST：50.4U/L（↑），提示可能出现肝损伤。血脂异常：TG：9.24mmol/L，HDL：0.84mmol/L（↓），有发生急性胰腺炎风险，严重时可致命。使用PROCAM评估，10年心血管风险为2.5%，数值升高，虽然没有达到高危程度，但考虑患者年龄，应考虑干预。心肌酶部分指标升高：LDH：334U/L（↑），CK：243U/L（↑），可能为肝损伤或作息欠佳所致。患者自述疲劳感明显，睡眠质量不佳，易头晕、头痛。考虑患者肝损伤可能由代谢性脂肪性肝病或（和）药物肝毒性（依非韦仑片）引起，而抗病毒药方案调整涉及自费药物，故建议患者调节生活方式，减轻体重，并更改药物治疗方案。诊断：艾滋病、肝功能损伤。
二、治疗经过
依非韦仑片的中枢相关不良反应较多，如头晕、梦魇、抑郁，此外也容易引发药物性皮疹以及药物性肝损伤。由于依非韦仑片代谢受个体基因影响，特别是CYP2B6相关基因，个体间血药浓度差异较大，当血药浓度超过4mg/L时，不良反应显著增加，低于1mg/L时，则可能导致治疗失败。患者肝功能异常、血脂升高、精神状态均考虑由依非韦仑片引起。
本次检测甘油三脂达9.24mmol/L，如果不及时干预，则有引发急性胰腺炎的可能。经详细沟通后，决定将依非韦仑片更换为多替拉韦钠片。多替拉韦钠片为整合酶抑制剂，作为新一代核心药物，受到国内外指南的一致推荐。药物仅小部分由肝脏代谢，对肝功能影响小，血脂安全性较依非韦仑片高。
综上，将原方案调整为：艾米替诺福韦片+拉米夫定多替拉韦片+多替拉韦钠片。更换方案后，约定的复诊时间恰好遇到疫情，所以检测推迟至2022年5月，指标多数已经恢复正常。
三、治疗效果
更换药物后，复查相关指标：ALT：34.5U/L，AST：24.10U/L，转氨酶恢复到正常区间，提示肝损伤缓解。TC：2.87mmol/L，HDL：0.99mmol/L，甘油三脂已降至安全区间，胰腺炎风险消除，但仍处于轻度升高区间。LDH：224U/L，CK：222.10U/L，心肌酶谱恢复正常，提示肝损伤恢复。门诊定期随访至今，乏力消失，精神状态良好，睡眠质量改善，目前已经达到并维持病毒抑制，药物不良反应明显减轻。
四、注意事项
患者目前病情稳定，为他感到高兴，嘱咐患者注意以下几点：
1、多替拉韦钠片相比于依非韦仑片，副作用小很多，但需要注意的是这类药物可导致体重增加，并致肾小管对肌酐的分泌减少，血肌酐浓度增加，估算肾小球滤过率降低，服药期间依然要关注身体是否出现不良反应，一旦有不适症状要及时就诊；
2、肝脏指标已经恢复，血脂也回到正常范围，但是体重依然在增加，现阶段的重点就是减重，控制体重指数不高于24，适度增加运动量，每周150-300分钟有氧运动，循序渐进。
五、个人感悟
艾滋病，很多时候的影响体现在社会心理层面，患者处于恐惧、羞愧、自卑状态，很多知识的获取也只能小心谨慎。本病例患者及时就诊，值得广大患者借鉴。抗病毒治疗的目的是实现完全病毒抑制，从而让患者的免疫系统恢复或部分恢复，获得长期临床缓解，通过抗病毒治疗，绝大多数感染者均可实现完全病毒抑制，预期寿命也已经非常接近非感染者。
如果出现药物不良反应时及时通过更换药物等方式进行调整，在维持病毒抑制的前提下，可以减少或消除药物不良反应。目前可供选择的药物很多，最好可以根据患者个人情况，选择更适合的药物。
