在门诊经常会看到一些慢乙肝肝硬化的患者，在定期复查当中，因为甲胎蛋白高和明确的影像学支持而直接确诊肝癌，但在临床中并非所有患者复查时都会如此确诊是肝癌，本病例中的患者甲胎蛋白(AFP)正常，肝胆脾超声显示肝内没有占位，碱性磷酸酶(ALP)和谷氨酰转肽酶(GGT)异常升高，乙肝病毒一直呈低水平复制，未进行抗病毒治疗，此时不要忽视肝癌的可能。
【基本信息】男、48岁
【疾病类型】原发性肝癌占位
【就诊医院】哈尔滨医科大学附属第二医院
【就诊时间】2021年12月
【治疗方案】肝癌根治性切除术
【治疗周期】住院2周
【治疗效果】恢复得非常好
一、初次面诊
患者既往乙肝病史10多年，目前是早期的肝硬化，但一直都没有进行抗病毒治疗。这次来门诊是为了复查，自备的化验单中有2021年12月份的肝胆脾超声，显示是早期肝硬化，肝内没有占位，肿瘤指标中甲胎蛋白是完全正常的，血常规基本上是正常的，乙肝病毒低水平的复制是8.869×10^2IU/L。1月份的化验单肝功显示碱性磷酸酶是131U/L，谷氨酰转肽酶是535U/L。
二、治疗经过
对于这样的结果，可能很多人都觉得这没有什么大问题，因为慢乙肝尤其是肝硬化的患者，经常会出现一些慢性指标的升高，而且我们看到超声也没有占位，但是当时仍然让我很是疑惑，因为患者目前的状态并不能很好地解释，碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶为什么明显的升高？除了考虑肿瘤外，也不能排除其他的疾病，比如自身免疫性肝病，于是在门诊我就给患者进一步做了肝功、免疫球蛋白、肝脏自身抗体谱、铜蓝蛋白等检查。这次结果回来之后，我们看到天门冬氨酸氨基转移酶是47U/L，碱性磷酸酶由原来的535U/L降到了218U/L，谷氨酰转肽酶依然是131U/L，这依然让我有疑虑，于是想让患者再进一步做增强的影像学检查，但是这个患者最近一个月皮肤过敏非常严重，来的时候我们还是能够看到他皮肤上的皮疹，既往也有抗生素严重的过敏史，所以当时我就给他选择了一个平扫的肝脏CT，不用造影剂，结果在右侧膈顶就发现了一个疑似的占位，大小是28mm×35mm，到此还是不能够明确患者占位，尤其是占位性质的问题，那怎么办呢？下一步我就给他选择了相对安全的超声造影，这次结果回报正如我所担心的，超声造影怀疑肝癌，经过会诊讨论，虽然倾向恶性，但是依然不能够定诊。目前我们各大指南也都指出说肝癌的确诊必须要有2项的影像学支持才能够诊断，而且这位患者他的甲胎蛋白又是完全正常的，也就是增加了我们诊断的难度。基于患者这次超声造影并没有过敏的情况，我又进一步给他做了增强核磁，最终确定在肝脏的S8段有一个3厘米多的原发性肝癌占位，至此，这例患者的诊断就非常明确了，让他到普外科进行了根治性的手术切除。
三、治疗效果
一个月后门诊随访患者恢复得非常好。但由于癌症细胞有转移的特点，需要定期进行全面检查，排查是否有发生转移的情况，一旦发现积极进行干预，能够控制疾病的发展，同样还有治愈的机会。还需要进行抗病毒治疗肝炎，提高身体的免疫力，降低复发概率。
四、注意事项
在临床中绝大部分患者发展成肝癌，会经过乙肝、肝硬化、肝癌的三个过程。如果在这个过程中能够及时进行干预，可以延缓患者病情的发展、降低肝癌的发生概率：
1、在日常生活中，要控制饮食，少食多餐，适量进食蛋白质类食物，避免进食过多的油脂，避免饮酒，避免进食发霉的食物等；
2、注意定期体检，以便及时发现病情，一旦发现要积极配合医生进行治疗。同时合理休息，避免熬夜、劳累、吸烟等。还需要注意适当运动，提高机体抵抗力。
五、个人感悟
这个病例就是提醒大家，患者出现了碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶异常升高，又没有其他原因可解释的时候，即便是甲胎蛋白完全正常，也要考虑到是否有肝癌的问题。在这个病例里，其实我们还应该看到另外一个抗病毒治疗的问题，这个问题也是非常关键的，就是患者病毒含量一直是低水平的复制，一直没有进行抗病毒治疗，但是目前的临床研究和循证医学数据都显示，低水平的乙肝病毒复制会增加肝硬化和肝癌的发生率。由此，我在这里给大家总结出三点：
1、对于甲胎蛋白正常的肝病患者，我们也要时刻警惕肝癌的发生，尤其是碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶异常升高的时候，更要细心地进行排查；
2、超声造影检查在临床中对肝占位性质的确定，也是非常重要和方便的诊断手段。在临床的诊断中，我们不要忘记这个手段；
3、对于乙肝病毒的低水平复制，我们要积极地让患者进行抗病毒治疗，讲明利害，防止肝硬化和肝癌的发生。
