作者：医法汇
案情简介
患者王某（29岁）因“停经39周，发现羊水过少半天”前往甲医院待产，入院后完善相关检查，初步诊断：1．羊水过少；2．孕1产0宫内妊娠39周LOA单活胎。在产室顺产期间突现胎心减慢至55次/分（医院候产记录单记载为80-110次/分），助产医生指示王某做下蹲助产动作，胎心不恢复，医院向患者及家属详细交代病情后，患者及家属签字同意剖宫产，手术顺利产下一名婴儿，经诊断为新生儿重度窒息。同日，新生儿被送往乙医院治疗。次日，新生儿自主呼吸极弱，血氧饱和度下降至最低60%，病情危重，家属要求出院，出院诊断：新生儿重度窒息、新生儿缺氧缺血性脑病（重度）、新生儿代谢性酸中毒、新生儿休克、新生儿高血糖、气胸。出院情况：患儿深昏迷，对疼痛刺激无反应，全身皮肤苍白，无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸下血氧饱和度正常，对光反射消失。出院当天，新生儿去世。
患方认为，助产医生指示王某做下蹲助产动作以致胎儿窘迫加重，且存在篡改病历的情形，应承担新生儿死亡的全部责任，起诉甲医院赔偿其各项损失共计100余万元。
法院审理
诉讼中，一审法院通知助产医生到庭接受质询，其承认曾指示王某做下蹲助产动作。司法鉴定意见认为，被鉴定人的死亡原因符合新生儿重度窒息致多器官功能障碍（呼吸、神经、心、代谢）而死亡的病理生理过程。被鉴定人之母入院后产程进展顺利，未出现急性胎儿窘迫征象，无剖宫产指征，医方对被鉴定人之母在阴道试产过程中的诊疗行为符合诊疗常规。根据胎监记录，被鉴定人之母出现胎心异常，胎心低至80bpm后，医方采取纠正措施（吸氧、改变体位），行阴检未见脐带脱垂，未能扪及胎耳（不适宜阴道助产），予上推胎头见羊水III度浑浊，经仔细检查及对症处理，胎心未能恢复，有立即终止妊娠指征，医方经与被鉴定人家属沟通并签署知情同意书后，决定在产房行急诊剖宫产尽快结束妊娠，并通知新生儿科及麻醉科到场进行救治，符合诊疗常规。在患方同意剖宫产决定后12分钟内娩出，符合诊疗常规，医方已尽高度注意义务，不存在延误治疗的过错。经抢救1小时23分后转往上级医院进一步治疗，医方的诊疗行为与被鉴定人的死亡后果之间不存在因果关系，建议过错参与度以0%为宜。
一审法院认为，确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为依据。鉴定机构具有相关资质，鉴定程序合法，作出的《医疗损害鉴定意见书》予以采纳，作为认定案件事实的主要依据。虽然患方主张医方的诊疗行为存在延误治疗以及采取下蹲助产以致胎儿窘迫加重等违反诊疗规范，但未提交相应证据予以反驳，判决驳回诉讼请求。患方不服一审判决，提起上诉。
二审法院认为，按照妇产科学表述的分娩期监测要求，在分娩时胎心监测值下降至80次/分是一个警戒信号，医方在考虑改变体位时应谨慎判断，避免选择下蹲等容易导致监测不良的动作，该体位指示虽然不构成医学上不符合诊疗规范的评价，但医方作为专业机构，负有更高的谨慎注意义务，医方指示产妇下蹲导致胎心监测间断，间断时间在五分钟内恢复，虽然仍在医学规范胎心听诊的合理范围内，但本案已经出现危险因素，医方存在考虑不周全导致监护不力的不足。患方上诉主张医方变更体位导致监测不足的意见有合理性，酌定甲医院在谨慎注意义务范围内赔偿患方精神和经济损失共计人民币8万元。
法律简析
医学目前仍是一门探索性经验性的有边界限制的学科，临床治疗尤其受到患者病情、个体体质等客观因素影响，临床诊断犹如在迷雾中前行，在迷雾散尽时评价前行的过失，鉴定意见和诊疗规范是医方和患者均应当服从的客观标准。
曹泽毅《中华妇产科学第3版》中关于产程观察与处理中表述为：“……如胎儿在第二产程下降不理想，可以尝试孕妇增加产道重力的体位，如坐位或蹲位等，但持续时间不宜过长。”关于接生当中产妇体位的表述为：“在西方国家，鼓励产妇根据自主意愿选择任何一种体位分娩，根据环境因素、助产士对每种体位接产方法的熟练程度和孕妇及胎儿的情况加以选择，包括仰卧位、（支撑）坐位、侧位、（支撑）蹲位、跪位、直立位及手膝位等。”按照该医学规范，在接产中体位是自由选择，本案中医生指示下蹲动作亦是尝试增加产道重力，因此鉴定机构确认蹲位是分娩过程中体位改变的一种方式，下蹲助产与新生儿的死亡后果之间不存因果关系的意见是有一定依据的。
既然医疗机构不存在过错，为何还要赔偿？本案中，医疗机构不存在过错，法院酌定甲医院在谨慎注意义务范围内赔偿患方的损失，实则是审判实践中常用的“公平原则”的体现，原《侵权责任法》第二十四条“受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，可以根据实际情况，由双方分担损失。”原《民法总则》中第六条亦规定“民事主体从事民事活动，应当遵循公平原则，合理确定各方的权利和义务。”据此公平原则在医疗损害责任纠纷案件的判决中屡见不鲜，法院适用的前提一般是医疗机构在诊疗过程中确实存在一定的瑕疵，本案中，医方存在考虑不周全导致监护不力的不足。法院对公平原则的适用，是在综合考量患者和医疗机构双方情况的基础上，为了平衡医患双方利益，同时也是出于督促医方严格遵守相关医疗质量管理制度，提高医疗安全意识，提高风险防范意识，以保障医患双方合法权益。不过随着《民法典》的正式实施，这一原则将有所改变，《民法典》第六条规定“民事主体从事民事活动，应当遵循公平原则，合理确定各方的权利和义务。”第一千一百八十六条规定“受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，依照法律的规定由双方分担损失。”因此在《民法典》时代，如果没有法律的明确规定，公平原则将不能再随意适用，而医疗机构不存在过错仍需赔偿或者补偿的现状也会随之发生变化。
病历修改≠推定过错。《民法典》第一千二百二十二条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，推定医疗机构有过错。本案中，患方虽提出院方“待产记录”与“病程记录”之间有文字描述或数据记录存在差异以及没有记录下蹲动作等问题，法院认为考虑到医方以实施救治患者为主，病程记录为辅的客观现实，而且无论是否两者之间存在差异，医方均如实提交所持有的病历资料给法庭和鉴定机构，且助产医生亦到庭如实地陈述意见，故宜认定为医方病历记录有瑕疵，且该瑕疵病历与新生儿死亡之间不存在因果关系，不能据此推定院方存在过错。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
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