笔记背景/临床问题
这是两位美国全科医学的教授的对话纪要，谈及社区获得性肺炎的诊疗，美国观点，仅供参考。
什么样的社区获得性肺炎需要住院？
社区获得性肺炎在医院与在家的抗生素治疗有什么不同吗？
社区获得性肺炎的常用抗生素有哪些？
社区获得性肺炎的抗生素治疗疗程多长？
对话纪要
患者为一位71岁的退休教师，因肺炎住院治疗后随访。患者有2型糖尿病和慢性肾病病史，住院3天，出院带药，医生只给他开了2天的抗生素。患者咨询：是否需要接受更长时间的治疗，因为他母亲患肺炎时，她服用抗生素10天。
【1】社区获得性肺炎入院标准
在中国，我们多使用CURB-65；在美国，根据Port评分总分数做出决定，如果总分数超过90分，即在评分系统中被分为4级或5级，应该住院。原因是，4级患者的30天死亡率约为9%，5级患者的30天死亡率约为27%，相比之下，3级患者的风险仅为0.9%，1级或2级患者的风险更低。
在这个病例中，一个71岁的老人，有糖尿病，血糖升高，有肾功能损害，那么评分完全可以达到住院标准。
【2】社区获得性肺炎抗生素的治疗
首先进行耐药菌的风险因素评估，包括最近几个月使用的抗生素，但通常的方案是阿莫西林1g，每天3次。如果该地区对大环内酯类药物的耐药率低于25%，可以使用阿奇霉素，如果有慢性肾病、糖尿病或其他共病，第一天服用500mg，接下来的4天服用250mg，或者使用克拉霉素或强力霉素等其他药物，每天两次服用100mg也是可以接受的门诊治疗方案。更积极的治疗包括使用氟喹诺酮类药物，如左氧氟沙星750mg/天或莫西沙星400mg/天，也可以选择某种类型的联合治疗，阿莫西林克拉维酸盐或头孢菌素联合大环内酯类药物如阿奇霉素或克拉霉素。
【3】抗生素治疗是5天还是10天？
在2019年，美国传染病学会和美国胸科学会联手制定了一个指南，他们建议社区获得性肺炎患者至少5天，不管是住院还是门诊，5天后，临床稳定就可停药，否则继续。临床稳定意味着正常的生命体征，正常饮食，正常的认知。如果器官受累，比如脑膜炎，需要使用更长的时间。有趣的是，法国研究人员最近发表了一篇文章，他们对因社区获得性肺炎住院的无并发症患者进行了一项随机试验，将患者随机分为3天的住院抗生素治疗和5天的门诊治疗，这些都是在门诊接受安慰剂治疗3天和5天后恢复稳定的患者，他们发现无论是治愈率还是30天死亡率都没有显著差异，因此这表明尽管目前的指南是5天，对于社区获得性肺炎，即使只服用5天抗生素，也可能同样有效。
抗生素使用曾经建议10天，那是考虑减少复发，并没有权衡过长的抗生素使用的不良反应（菌群失调、耐药性等）。抗生素疗程的调整是建立在循证医学证据的基础上，衡量利弊的建议。
既往笔记
糖皮质激素能否改善社区获得性肺炎的预后？
2021-08-26
